作家/岳勤霏（病院料理商榷师）

著述开始/厚立医视线

2019年，国度医保局公布了《对于印发疾病会诊连络分组(DRG)付费国度试点技巧标准和分组有筹算的见知》(医保办发[2019]36号)。2020年11月，国度医保局发布DIP《对于印发区域点数法总和预算和按病种分值付费试点城市名单的见知》，27个省（市、自治区）共71个城市列入试点城市。DIP试点责任崇敬迈入本质性阶段。

医保支付形态改良使病院重点转动到医保控费上来，医保结余成为病院眷注的焦点。可是，医保结余即是病院结余吗？医保不亏欠，病院就不亏欠吗？

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医保结余≠病院结余

咱们例如来看（数据来自于中科厚立DMIAES系统）。一位55岁的女性患者到某院就诊。其主要会诊为肿瘤免疫诊治（Z51.810），入DRG组：恶性增素性疾患的免疫诊治。该DRG组医保支付金额为13322.91元。该患者破耗总用度为12334.53元，医保结余988.38元。

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某患者医疗用度明细

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DMIAES综述分析讲授（部分）

诊治这个病东说念主，病院到底是盈利仍是亏欠呢？咱们再来看病院诊治这个患者需要耗尽几许老本。

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某患者医疗用度老本结构

药品耗材老天职别为11399元和75.82元，加上患者的查验锤真金不怕火老本、临床办事性老本（床日老本）和其他老本，共耗尽老本13836.14元。最终，咱们看到，病院诊治这个患者追想余为-513.23元。

咱们发现，这个病东说念主在医保支付上有结余。可是病院给病东说念主看病是需要耗尽老本的，刨开老本之后，这个病东说念主反而亏欠。由此可见，医保结余≠病院结余！

昔日按名堂付费模式下，病院更多眷注的是医疗活动，对老本料理并不十分有趣。医保支付形态改良后，加上药品零加成政策的实行，病院收入暴减，必须由本来的规模膨胀式转向内涵质控式，向邃密化料理要效益。此时，患者的用度压力就退换为病院的老本压力。

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双项把合手终了病院效益料理

在DRG/DIP付费模式下，咱们不仅要眷注医保结余，还要眷注医疗结余。医保结余是指医保支付轮番与医疗收入之差，医疗结余是指医疗收入与老本之差，病院结余=医疗结余+医保结余。医保结余和医疗结余双项把合手才略着实终了病院效益料理。

若何来作念？

①提升医保入组率

咱们要“提升”医保支付值，那就需要咱们病院的病东说念主大要正确入组，医保填报信息大要正确响应病东说念主的资源耗尽。这部分就考验病院对医保法则分析及处理才略，考验病院病案料理才略，包括编码和传输的料理。一个好的信息化用具的复旧对于病院医复旧理责任就显得相配必要及迫切。

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病院结余提升旅途

②数落老本值

可是，咱们数落的老本不是盲主义，放荡的，是要在算清老本的基础上，挤出水分，腾笼换鸟。

以病东说念主为中心的老本结构，不过乎三大类：名堂老本（查验、锤真金不怕火等）、临床办事性老本（床日老本）和药品耗材老本。

对于病院来说，药品耗材零加成，丰球集团有限公司这部分是莫得收入的， 首页-新名乌染料有限公司淌若不对理用药用耗， 伊吾县利匹电动机有限公司在医保控费模式下，特殊于收入空间就被压缩。因此，用度结构的调整就变得尤为迫切。同期，站在病东说念主角度上，合理用药、用耗和合理查验锤真金不怕火，包括合理入院天数的料理都是相配迫切的。咱们要作念的即是在合理料理的基础上，数落药耗使用，符合加多医事办事费的占比。

调整用度结构，要津的极少即是要进行合感性评价。若何判断药品耗材、查验锤真金不怕火以及入院天数的合感性，是病院料理的难点和痛点。DRG或者DIP的分组料理特殊于均值料理，不适合“千东说念主千面”的复杂医疗情况。因此，咱们引入疾病风险建模来体现每一个病东说念主的资源耗尽和疾病风险进程，为病院合理用药、合理用耗、合理查验锤真金不怕火以及合理入院天数料理提供参标。

一是，查验锤真金不怕火经过优化，提升办事戒指，裁汰查验预约等候时候，作念到病院自己责任经过和责任戒指进一步优化。二是，电工产品加工相连查验名堂老本核算，算出每个名堂的方针责任量，把病院并吞名堂的建筑合理讹诈起来，幸免出现存的建筑不够用，而有的建筑又没东说念主用的情况，也通过名堂老本核算、方针责任量分析和效益分析，判断是否不错加多建筑。三是，有些无须要的查验名堂缩减之后，也会腾出空间，把时候留给着实需要的东说念主。

东说念主员料理，领先，是通过疾病风险建模不同维度的轮番料理对大夫的医疗活动进行标准。其次，病院料理是多维度的，大夫料理考量的身分亦然多维度的。通常不错讹诈建模轮番值找到大夫擅长哪些，不擅长哪些，并针对性提供处理有筹算，握住对大夫的才略进行PDCA料理优化。再者，通过建模轮番值对大夫进行料理，也不错幸免一些不自制的风景出现，比如“鞭打快牛”等。合理评价，才略灵验引发，留下东说念主才。

通过老本核算，算明晰医疗结余。和医保相连起来，搞明晰病院到底是哪些病种亏欠，哪些病种盈利。相连病院政策狡计，找到病院的上风病种、过失病种、政策病种等。再在这个基础上，对病种结构作念相应的调整。比如，病院管开心有这么的情况，并吞个科室，会作念好几个病种；或者，并吞个病种，也存在有不同的科室收治的情况。可是，对于一个病种来说，可能不同的科室以致是不同的大夫的料理情况会有显然各别。

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不同科室DRG病种入院O/E值

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不同科室DRG病种入院O/E值

如上图所示，对于入院天数的料理，通常是恶性增生疾患的介入和/或射频诊治，伴并发症和合并症这个DRG病种，肿瘤内科某大夫的入院天数O/E值（试验入院天数值/入院天数建模参标值）为0.87，而血液内科的某大夫的入院天数O/E值为3.10，再相连别的料理维度进行评价，临了发现，对于恶性增生疾患的介入和/或射频诊治，伴并发症和合并症这个病种来说，可能就不适合放在血液内科诊治，而应该放在料理更佳的肿瘤内科。

通过老本料理促进病种结构和科室结构的调整，为病院专业定位提供数据复旧。同期，也能合理优化老本料理。诚然，除了病种结构/科室结构调整除外，病院自己的七大老本结构的料理亦然相比迫切的。包括东说念主员经费的料理、启动老本的料理等等。

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写在临了

总的来说，即是要医保结余和医疗结余两手抓，抓也不是短处抓，而是要挤出水分，幸免花费，两手抓的同期还不行落下医疗质料的把控。

在医保控费下电工产品加工，咱们应该把合手一个要素：即是要作念到以病东说念主为中心的医保控费料理、老本料理和医疗质料把控三驾皆驱。

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